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Fidélisation

Lutte anti-fraude en assurance santé/prévoyance : quelles stratégies efficaces pour préserver la rentabilité ?

 

 

La fraude à l’assurance constitue un coût important pour les professionnels.

En 2023, selon l’Assurance Maladie, c’est près de 450 millions d’euros de fraudes qui ont été détectées en assurance santé, que ce soit en optique, en dentaire, au niveau des frais hospitaliers ou de la médecine douce… et ce montant est certainement sous évalué !

 

 

 

 

Plusieurs raisons incitent les assurés à frauder. Parmi elles : un contexte économique difficile avec l’inflation et la baisse du pouvoir d’achat, la digitalisation croissante des parcours et des process (souscription, déclaration de sinistre, envoi de justificatif) qui donne un sentiment d’impunité ou encore l’accès à des outils de falsification documentaire simples d’utilisation et puissants.

 

 

Les assureurs ont tout intérêt à muscler les contrôles et à équiper leurs équipes de solutions efficaces afin d’identifier les fraudes et réduire les paiements de frais médicaux ou de sinistres prévoyance injustifiés. En diminuant ses dépenses, l’assureur gardera la maîtrise de son portefeuille. Il n’aura plus besoin d’augmenter ses tarifs et améliorera sa compétitivité ainsi que la satisfaction de ses assurés.

La combinaison de plusieurs stratégies peut vous permettre de lutter efficacement contre la fraude. Différents types de logiciels peuvent aider vos gestionnaires (sans les remplacer) et faciliter :


  • L’intégration à l’écosystème

    Vous devez vous appuyer sur une plateforme de gestion moderne et ouverte capable d’intégrer des solutions complémentaires pour augmenter le nombre de dossiers traités et fiabiliser les décisions des gestionnaires en charge de la lutte contre la fraude.

    L’orchestration des tâches

  • Une solution d’affectation des tâches vous permettra d’optimiser et de prioriser le suivi des dossiers complexes, d’accélérer les temps de traitements, d’exploiter au mieux les expertises des gestionnaires et ainsi de fluidifier la gestion des stocks de dossiers et limiter le risque de passer à côté d’une fraude potentielle.

  • L‘analyse automatisée

  • Une solution de lutte contre la fraude documentaire vous sera utile pour analyser le fichier et son contenu afin d’apporter des preuves concrètes permettant de justifier l’éventuel non paiement à l’assuré. En automatisant l’analyse des documents en souscription (pièce d’identité, RIB) et en prestation (décompte CPAM, devis, facture), vous gagnez un temps précieux.

  • La détection intelligente

  • Une solution d’aide à la décision basée sur l’IA et le machine learning vous aidera à repérer les comportements litigieux, à identifier les cas potentiels (à la souscription mais également à la déclaration de sinistre ou à la demande de prestation) et à apporter toute l’aide contextuelle afin de mener rapidement les investigations nécessaires et limiter les pertes.

  • Les reportings et KPI

  • Une solution d’exploration et d’analyse des portefeuilles assurances vous permettra de détecter les anomalies dans vos données : incohérences en termes de primes, de coût ou de fréquence des sinistres, notamment par secteur géographique, branches professionnelles, etc.

Votre besoin

Être accompagné pour suivre les évolutions rapides des techniques de fraude et augmenter vos capacités à détecter les dossiers suspects pour permettre aux analystes de gérer les priorités et d’effectuer les vérifications complémentaires.
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